test formulaire particulier Ex-ACI Formulaire pour les particuliers à remplir pour l'obtention d'un bac pucé Votre situation * Emménagement d’une habitation en location ou en propriété Déménagement d’une habitation ou d’une location Déménagement d’une habitation en propriété Cessation d’activité Décès Logement inhabité Autre Votre situation 1- Vous êtes * Célibataire Marié / En concubinage / Pacsé Veuf / Veuve Divorcé(e) Occupant 1 Nom * Prénom * Date de naissance Lieu de naissance * Code Postal du lieu de naissance * Numéro de téléphone Courriel * Occupant 2 Nom * Prénom * Lieu de naissance * Code Postal du lieu de naissance * Numéro de téléphone * Courriel Nombre de personnes compostant votre foyer Nombre d'adulte(s) dans votre logement Nombre d'enfant(s) dans votre logement Etes-vous dans une situation de garde partagée OUI NON Le logement Le logement est-il vacant ? OUI NON Adresse du logement * NOM et Prénom des anciens occupants Le logement (suite) 5 - S’agit-il d’une location ? * OUI (indiquer le NOM, Prénom et adresse du propriétaire) NON (passer à la question 6) Nom/prénom du propriétaire ou Organisme HLM : * Adresse du propriétaire ou Organisme HLM : Le logement (suite) 6 - S’agit-il d’un logement secondaire ? * OUI (indiquer l'adresse de votre résidence principale) NON (passer à la question 7) Adresse de la résidence principale Le logement (suite) 7 - S’agit-il d’un logement collectif ? * OUI NON 8 - Avez-vous un bac collectif ? * OUI NON 9 - Pouvez-vous stocker un bac ? * OUI NON 10 - Avez-vous une activité professionnelle à domicile ? OUI (Veuillez préciser à la question 11) NON (passer à la question 12) 11 - Mon activité à domicile * 12 - Le camion benne à ordures ménagères passe-t-il devant votre habitation ? OUI NON (Veuillez préciser à la question 13) 13 - Le camion benne à ordures ménagères passe à quelle distance passe-t-il de chez vous ? Pièces Justificatives à fournir : Carte Nationale d'Identité * Relevé d'identité Bancaire * Souscription EDF (sous condition de production de la résiliation de l’abonnement du logement précédent) Contrat de location ou souscription EDF (sous condition de production de la résiliation de l’abonnement du logement précédent) Attestation de l’agent immobilier ou du propriétaire que le logement est vacant Attestation de vente Attestation du propriétaire que son logement est vacant Décision du Juge des Affaires Familiales (A défaut, un document signé des deux parties) Certificat de radiation Certificat de décès Adresse - Attestation du Maire prouvant le non-recours à l’ensemble des services de la redevance incitative Justificatif prouvant la non résidence dans l’habitation pendant la période d’exonération demandée Je déclare sur l'honneur ...... * Je déclare sur l'honneur ...... Envoyer Partager :Cliquez pour partager sur Twitter(ouvre dans une nouvelle fenêtre)PlusCliquez pour partager sur Facebook(ouvre dans une nouvelle fenêtre)